Лікування колоректального раку

Лікування колоректального раку

Вступ

Колоректальний рак – злоякісне новоутворення товстої кишки, що посідає третє місце за поширеністю серед онкологічних захворювань у світі. Щороку діагностують понад 1,9 мільйона нових випадків. Своєчасне виявлення та комплексний підхід до лікування значно підвищують шанси на одужання. П'ятирічна виживаність при ранній діагностиці сягає 90%.

Причини та фактори ризику раку

Генетичні та спадкові фактори

Генетична схильність відіграє суттєву роль у розвитку колоректального раку. Мутації генів APC, MLH1, MSH2 та MSH6 підвищують ризик захворювання на 80%. Спадкові синдроми, зокрема сімейний аденоматозний поліпоз та синдром Лінча, збільшують імовірність розвитку раку в 70-100% випадків.

Наявність онкологічних захворювань у близьких родичів підвищує ризик у 2-4 рази. Особливу увагу потрібно приділяти пацієнтам із сімейним анамнезом, якщо у родичів першої лінії діагностували рак товстої кишки у віці до 50 років.

Вплив зовнішніх факторів

Харчові звички суттєво впливають на розвиток колоректального раку. Надмірне споживання червоного м'яса, обробленої їжі та тваринних жирів підвищує ризик на 30%. Натомість дієта, багата на клітковину, фрукти та овочі, знижує його на 25%.

Малорухливий спосіб життя збільшує ризик захворювання на 20-30%. Ожиріння підвищує ймовірність розвитку раку прямої кишки на 33% у чоловіків та 16% у жінок. Тютюнопаління та надмірне вживання алкоголю також належать до значущих факторів ризику.

Запальні захворювання кишечника, зокрема виразковий коліт та хвороба Крона, за тривалого перебігу збільшують ризик розвитку раку у 5-15 разів.

Симптоми раку

Ранні симптоми

На початкових стадіях колоректальний рак часто протікає безсимптомно, що ускладнює діагностику. Первинні ознаки захворювання неспецифічні та включають:

1. Зміни в роботі кишечника (чергування запорів і діареї)
2. Відчуття неповного випорожнення кишечника
3. Метеоризм та дискомфорт у животі
4. Наявність слизу в калі
5. Незначне зниження ваги без видимих причин
6. Періодичні кров'янисті виділення в калі

Поява крові в калі – важливий симптом, який вимагає негайної консультації лікаря, навіть якщо біль відсутній.

Симптоми пізніх стадій

На пізніх стадіях захворювання прояви стають вираженішими:

1. Інтенсивний біль у животі
2. Постійні кров'янисті виділення з прямої кишки
3. Значна втрата ваги (понад 10% за 6 місяців)
4. Постійна анемія та пов'язана з нею слабкість
5. Кишкова непрохідність
6. Зміна форми калу (стрічкоподібний, тонкий)
7. Підвищення температури тіла
8. Загальна інтоксикація організму

На IV стадії з'являються симптоми, пов'язані з метастазуванням: жовтяниця при ураженні печінки, задишка при метастазах у легені, болі в кістках.

Діагностика раку

Візуальні методи діагностики

Колоноскопія залишається золотим стандартом діагностики. Метод дозволяє візуалізувати слизову оболонку товстої кишки, виявити патологічні утворення та взяти біопсію. Чутливість методу досягає 95% для новоутворень розміром понад 6 мм.

Віртуальна колоноскопія (КТ-колонографія) – метод, що використовує комп'ютерну томографію для створення тривимірного зображення товстої кишки. Точність методу складає 90% для поліпів розміром понад 10 мм. Ця процедура менш інвазивна, але не дозволяє взяти біопсію.

Іригоскопія з подвійним контрастуванням – рентгенологічне дослідження з використанням барію та повітря. Чутливість методу для виявлення раку становить 85%, проте знижується до 50% для невеликих поліпів.

МРТ органів малого таза застосовується для оцінки місцевого поширення раку прямої кишки. Точність методу в визначенні глибини інвазії пухлини сягає 87%.

Лабораторні дослідження

Аналіз кала на приховану кров (FOBT та FIT-тести) – скринінговий метод, що виявляє мінімальні кількості крові в калі. Чутливість тесту складає 74-88% при регулярному проведенні.

Визначення онкомаркерів:

1. РЕА (раково-ембріональний антиген) – підвищується у 60-90% пацієнтів з колоректальним раком
2. СА 19-9 – додатковий маркер для моніторингу ефективності лікування
3. ДНК-тести кала – виявляють мутації, характерні для колоректального раку (точність 92%)

Загальний та біохімічний аналіз крові допомагають виявити анемію, оцінити функцію печінки та нирок, що важливо для планування лікування.

Значення гістологічного аналізу

Гістологічне дослідження – вирішальний етап діагностики. Аналіз біоптату дозволяє:

1. Підтвердити діагноз злоякісного новоутворення
2. Визначити гістологічний тип пухлини (аденокарцинома, перснеподібно-клітинний рак, муцинозна аденокарцинома)
3. Оцінити ступінь диференціювання (G1-G4)
4. Виявити інвазію в судини та лімфатичні вузли

Імуногістохімічне дослідження допомагає визначити молекулярний підтип пухлини та передбачити її чутливість до хіміо- та таргетної терапії. Аналіз експресії білків MLH1, MSH2, MSH6 дозволяє виявити мікросателітну нестабільність, що впливає на вибір терапії.

Молекулярно-генетичне дослідження пухлини (визначення мутацій KRAS, NRAS, BRAF) необхідне для призначення таргетної терапії, особливо на пізніх стадіях захворювання.

Стадії раку

Стадія I

На стадії I пухлина обмежена слизовою оболонкою (T1) або проростає у м'язовий шар кишки (T2). Метастази в лімфатичних вузлах та віддалені метастази відсутні (N0, M0).

Розмір пухлини зазвичай не перевищує 2-3 см. Прогноз на цій стадії сприятливий – п'ятирічна виживаність складає 90-95%. Основний метод лікування – хірургічне видалення пухлини. У деяких випадках можливе ендоскопічне видалення, якщо пухлина обмежена слизовою оболонкою.

Після лікування рекомендується спостереження кожні 3-6 місяців протягом перших двох років. Ризик рецидиву на цій стадії не перевищує 10%.

Стадія II

Стадія II характеризується більшим розміром пухлини, яка проростає через м'язовий шар у субсерозний (T3) або проростає вісцеральну очеревину (T4a), або проростає в сусідні органи (T4b). Метастази в лімфатичних вузлах відсутні (N0), віддалені метастази також відсутні (M0).

П'ятирічна виживаність на цій стадії складає 70-85%. Основним методом лікування залишається хірургічне втручання з видаленням пухлини та прилеглих лімфатичних вузлів.

На стадії IIB та IIC (T4a/T4b) після операції часто призначають ад'ювантну хіміотерапію, особливо за наявності несприятливих факторів прогнозу: судинна інвазія, низький ступінь диференціювання, обструкція кишечника, перфорація.

Стадія III

На стадії III пухлина будь-якого розміру (T1-T4) з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли (N1-N2). Віддалені метастази відсутні (M0). Залежно від кількості уражених лімфовузлів виділяють стадії IIIA, IIIB та IIIC.

П'ятирічна виживаність знижується до 40-70%. Лікування включає радикальне хірургічне втручання з наступною ад'ювантною хіміотерапією протягом 3-6 місяців. Для раку прямої кишки на цій стадії часто застосовують неоад'ювантну хіміопроменеву терапію з наступним хірургічним втручанням.

Спостереження після лікування більш інтенсивне – кожні 3 місяці протягом перших двох років з регулярним визначенням рівня онкомаркерів та проведенням КТ.

Стадія IV

Стадія IV характеризується наявністю віддалених метастазів (M1) незалежно від розміру первинної пухлини та статусу лімфатичних вузлів. Найчастіше метастази локалізуються в печінці (70%), легенях (30%), очеревині (15%) та віддалених лімфатичних вузлах.

П'ятирічна виживаність на цій стадії становить 10-15%. Виділяють стадії IVA (метастази в одному органі) та IVB (метастази в кількох органах або очеревині).

Лікування комплексне. У випадку обмежених метастазів у печінку або легені можливе хірургічне видалення як первинної пухлини, так і метастазів. В інших випадках застосовують паліативну хіміотерапію, часто в комбінації з таргетними препаратами (бевацизумаб, цетуксимаб, панітумумаб). Мета лікування – продовження життя та покращення його якості.

Методи лікування раку

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання – основний метод лікування колоректального раку на I-III стадіях. Обсяг операції залежить від локалізації та стадії пухлини.

При раку правої половини товстої кишки виконують правобічну геміколектомію з видаленням 10-15 см здорової кишки з обох боків від пухлини та регіонарними лімфатичними вузлами.

При раку лівої половини товстої кишки проводять лівобічну геміколектомію або резекцію сигмоподібної кишки. При локалізації пухлини у верхньо-ампулярному відділі прямої кишки виконують передню резекцію прямої кишки.

При пухлинах нижньо-ампулярного відділу часто проводять черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки з формуванням постійної колостоми. Сучасні методики (інтерсфінктерна резекція, трансанальна ендоскопічна мікрохірургія) дозволяють у деяких випадках зберегти сфінктерний апарат.

Консервативні методи лікування

Хіміотерапія посідає важливе місце в лікуванні колоректального раку. Виділяють:

1. Ад'ювантну хіміотерапію (після операції) – призначають при III стадії та II стадії з факторами ризику. Основні режими: FOLFOX (оксаліплатин, 5-фторурацил, лейковорин), CAPOX (капецитабін, оксаліплатин). Тривалість лікування – 3-6 місяців.
2. Неоад'ювантну хіміотерапію (до операції) – застосовують при локально-поширеному раку прямої кишки, часто в комбінації з променевою терапією.
3. Паліативну хіміотерапію – при метастатичній хворобі. Використовують комбінації FOLFOX, FOLFIRI (іринотекан, 5-фторурацил, лейковорин), часто в поєднанні з таргетними препаратами.

Променева терапія відіграє ключову роль при раку прямої кишки:

1. Неоад'ювантна променева терапія знижує ризик локальних рецидивів на 50-60%
2. Короткий курс (5х5 Гр) або тривалий курс (45-50 Гр протягом 5-6 тижнів)
3. Часто комбінується з хіміотерапією для посилення ефекту (капецитабін, 5-фторурацил)

Таргетна терапія використовується при метастатичному раку:

1. Інгібітори EGFR (цетуксимаб, панітумумаб) – при відсутності мутацій в генах RAS
2. Антиангіогенні препарати (бевацизумаб, афліберцепт) – блокують формування судин пухлини
3. Інгібітори тирозинкінази (регорафеніб) – при прогресуванні після стандартної терапії

Особливості лапароскопічної операції

Лапароскопічна хірургія – мініінвазивний метод лікування колоректального раку, що дозволяє досягти тих же онкологічних результатів, що й відкрита хірургія, але з меншою травматичністю.

Переваги лапароскопічного втручання:

1. Зменшення післяопераційного болю на 30-40%
2. Скорочення терміну госпіталізації на 2-4 дні
3. Швидше відновлення функції кишечника
4. Менша крововтрата (у середньому на 100-150 мл)
5. Краща візуалізація анатомічних структур завдяки оптичному збільшенню
6. Зниження ризику ранових ускладнень на 50%
7. Косметичний ефект

Лапароскопічний доступ передбачає встановлення 4-5 троакарів діаметром 5-12 мм. Мобілізація кишки відбувається з дотриманням принципів онкологічного радикалізму та лімфодисекції. Видалення препарату проводять через мінілапаротомний розріз або трансанально.

Висновки та рекомендації

Колоректальний рак – захворювання, при якому рання діагностика критично важлива. Виявлення раку на I-II стадіях підвищує шанси на повне одужання до 80-90%.

Основні рекомендації для пацієнтів:

1. Регулярно проходити скринінгові обстеження після 45-50 років (колоноскопія раз на 10 років, тест на приховану кров щорічно)
2. При спадковій схильності почати скринінг на 10 років раніше, ніж вік, в якому захворів родич
3. Звертати увагу на будь-які зміни в роботі кишечника та появу крові в калі
4. Дотримуватись здорового способу життя: збалансоване харчування, фізична активність, відмова від куріння та обмеження алкоголю
5. Після лікування суворо дотримуватись рекомендацій щодо спостереження

Сучасні підходи до діагностики та лікування колоректального раку, включаючи молекулярно-генетичне профілювання пухлин та персоналізовану терапію, дозволяють покращити результати лікування навіть на пізніх стадіях. Комплексний підхід, що включає хірургічне лікування, хіміотерапію, променеву та таргетну терапію, забезпечує оптимальні результати та підвищує якість життя пацієнтів.