ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ:

Нейроендокринні пухлини - досить рідкісний вид новоутворень, але небезпечні тривалим безсимптомним перебігом до появи метастазів, що різко погіршує прогноз.Спадкові захворювання, об'єднані в групу синдромів множинних ендокринних неоплазій, відіграють важливу роль у розвитку нейроендокринних пухлин легені та інших органів.
Комплексна діагностика нейроендокринних пухлин:Комплексний підхід до встановлення діагнозу НЕО складається з 3 етапів: Збір анамнезу і скаргВизначення біохімічних маркерів при підозрі на НЕО,Візуалізація пухлини.
При НЕО виникають неспецифічні симптоми. Для функціонуючих карциноїдів тонкої кишки характерний карциноїдний синдром, який проявляється припливами, діареєю, симптомами кардіальної ішемії і правошлуночкової недостатності.Можливі також такі симптоми:• підвищення артеріального тиску;• безпричинні коливання ваги;• посилене виділення поту;• підвищена тривожність;• прискорене серцебиття;• головні болі;• жовтушність слизових;• підшкірні ущільнення і висипання на шкірі;• невисокі, але стійкі підвищення температури;• виразкові ураження ШКТ;• порушення кишкової перистальтики;• зниження цукру в крові;• кашель і порушення дихання;• погіршення апетиту;• утруднення під час сечовипускання;• зорові порушення;• судомний синдром;• анемія.
При підозрі на НЕО проводять низку лабораторних досліджень:визначення в сироватці крові рівня кальцію; паратгормону; гастрину; інсуліну; хромограніну А; панкреатичних ферментів; серотоніну; пролактину (у жінок).
Третім етапом верифікації діагнозу НЕО є. Для візуалізації пухлини використовують ендоскопічні методи дослідження (езофагогастродуоденоскопію, капсульну ендоскопію, колоноскопію).
Для візуалізації НЕО також застосовують ультразвукове дослідження (УЗД). Через незначні розміри більшості НЕО трансабдомінальне УЗД характеризується невисокою чутливістю (40-60%), тому краще використовувати ендоскопічне УЗД (чутливість досягає 90%). Велике значення має інтраопераційне УЗД, яке дає можливість хірургу під час енуклеації пухлини чітко візуалізувати інші анатомічні структури (протоки, судини) і запобігти їхньому пошкодженню.Мультиспіральна комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) дають змогу візуалізувати первинну пухлину, метастатичні ураження, кальцифікати і мезентеріальний фіброз.У 90% випадків клітини НЕО експресують підвищену кількість рецепторів до соматостатину. Сцинтиграфія з аналогами соматостатинових рецепторів (СРС) ефективна для діагностики нефункціонуючих НЕО, підтвердження діагнозу після КТ або МРТ, визначення локалізації НЕО та її метастазів, контролю ефективності лікування. Чутливість СРС становить 84%. Хибнопозитивні результати сцинтиграфії фіксують при хворобі Крона, доброякісних інсуліномах, малих розмірах пухлини та метастазах із низькою експресією рецепторів до соматостатину.
Найбільшою діагностичною чутливістю сьогодні характеризується позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). Для виявлення НЕО використовуються специфічні метаболіти, F18-фтордезоксиглюкозою, або Ga68, що підвищує чутливість методу до 100%.
Верифікація діагнозу здійснюється тільки за даними біопсії: фрагмент пухлини забирається тонкою голкою під ультразвуковим контролем з ділянки ураження і досліджується під мікроскопом. Біопсія допомагає визначити гістологічний та імуногістохімічний тип пухлинного утворення. Проведення гістологічного дослідження недостатньо, важливо проводити імуногістохімічні та молекулярно-біологічне дослідження біоптату. На підставі індексу проліферації пухлини (Кі-67) виділяють 3 типи НЕО: тип І (<2%), тип ІІ (3-20%), тип ІІІ (>20%). Індекс Кі-67 визначає кількість мітозів у патологічному вогнищі.Згідно з рекомендаціями Європейського товариства медичних онкологів (European Society for Medical Oncology, ESMO) 2012 р., у разі всіх функціонуючих НЕО G1-2 (Кі-67 до 10%), показано хірургічне лікування, а для симптоматичної терапії застосовують синтетичні аналоги соматостатину.

ЛІКУВАННЯ ЕНДОКРИННИХ ПУХЛИН:

Вибір тактики лікування нейроендокринних пухлин визначається типом, локалізацією, стадією і ступенем диференціювання клітин (злоякісністю).

Є два результати лікування:
• Повне видалення вогнищ пухлини, і якщо під час контрольних досліджень не виявляється нових пухлинних вогнищ або клітин, констатують ремісію.
• Купірування симптомів, що знижують якість життя, стримування зростання новоутворення. Правильна терапія здатна істотно продовжити термін життя таких пацієнтів.

У разі виявлення високо диференційованої пухлини, яка практично не росте, вибирають тактику активного спостереження.
Більшість випадків успішно лікується хірургічно. Резекцію проводять у межах здорових тканин, посічену пухлину ретельно вивчають.
Якщо повне видалення неможливе, проводиться так звана циторедуктивна операція - видаляється максимально можлива кількість уражених тканин.
Неоперабельні пухлини лікуються методами хіміотерапії, що включають таргетні препарати та імуносупресори, а також променевою терапією і Терапія 177-Лютецій-дотататом.

Симптоматична терапія, покликана знизити прояви хвороби, включає застосування аналогів гормону соматостатину (октреотид та ін.). Аналоги соматостатину: це синтетичні форми гормону соматостатину, що містять октреотид тощо. Їх вводять внутрішньовенно для усунення пов'язаних із пухлиною скарг (симптомів) і зупинки прогресування.

Інтерферон альфа: це біологічне лікування, яке може допомогти зупинити ріст пухлини і запобігти виникненню симптомів. Він вводиться в кровоносні судини.
Таргетну терапію (Еверолімус або Сунітініб) використовують у разі поширених та/або метастатичних нейроендокринних пухлин шлунково-кишкового тракту, легені та підшлункової залози.
Кандидатів для сучасної імунотерапії відбирають на підставі позитивної експресії PD-L1 і наявності мікросателітної нестабільності (MSI).
Трансартеріальна емболізація: у цьому методі шляхом зменшення кровопостачання пухлини досягається управління симптомами.
Іноді його поєднують із хірургічним лікуванням, хіміотерапією або радіотерапією, щоб зупинити ріст пухлинних клітин.
Радіочастотна абляція: це процедура, яка виконується під загальним наркозом з використанням низького електричного струму для передачі тепла з метою видалення пухлин печінки.

Найефективніший метод лікування нейроендокринних новоутворень - це їх радикальне хірургічне висічення.

Передопераційне обстеження:
• огляд, оцінка загального стану здоров'я пацієнта;
• розгорнуті клінічний і біохімічний аналізи крові, печінкові проби і ниркові тести;
• визначення рівня онкомаркерів - хромограніну А і нейронспецифічної енолази;
• коагулограма;
• аналіз на сифіліс, СНІД, вірусні гепатити В і С;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• загальний аналіз сечі;

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НЕЙРОЕНДОКРИННИХ ПУХЛИН ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ:

НЕО низького ризику
Пухлини доброякісної природи в 10-40%, і більшість із них - інсуліноми. Однорідну та зручну для здійснення доступу видаляють шляхом резекції або енуклеації. Під час діагностики важлива інтраопераційна двопальцева пальпація та інтраопераційне УЗД (ІУЗД), яке допомагає виявити зв'язки пухлинних вогнищ, васкуляризацію ПШ та візуалізувати головну протоку ПШ, а також дає змогу вибрати між енуклеацією та резекцією. Коли пухлина розташована далі 2-3 мм від протоки ПШ переважно вибрати енуклеацію. Передопераційне забарвлення пухлини в голівці або хвості ПШ - найкраща альтернатива інтраопераційній візуалізації, особливо щодо лапароскопічного доступу. При енуклеації пухлину акуратно відокремлюють від навколишніх тканин, після чого дренаж можна помістити в ділянку проведеного втручання.
Як альтернативу енуклеації, може проводитися резекція середнього сегмента ПШ як паренхіма-зберігаюча техніка. Такі органозберігаючі операції є безпечними і мають низький ризик захворюваності та смертності, але вищу частоту захворюваності (76%) і розвитку нориць (69%), як порівняти зі стандартною резекцією (58% і 42% відповідно), водночас пацієнти виграють завдяки збереженню ендо- та екзокринної функції (порушення функції під час органозберігаючої операції розвивається у 3-5%, а під час стандартної резекції - у 21-32% випадків).
Вибір органозберігаючої операції замість стандартної резекції доцільний тільки в разі відсутності підвищення ризиків післяопераційного виживання.
Лапараскопічний доступ кращий у разі доброякісних інсуліномах, оскільки має низькі ризики ускладнень і смертності.
Через складність передопераційної верифікації природи та інвазії пухлини, лапароскопічний доступ часто переводиться у відкритий.
Сучасні методи це використання робот-асистованих малоінвазивних операцій ПШ завдяки зниженню частоти переходів на відкритий доступ з 16% до 0% без збільшення частоти ускладнень.
До недоліків роботи можна віднести:
• відсутність тактильної чутливості
• тривала підготовка фахівців
• висока вартість

Для пухлини з високою ймовірністю злоякісності або врослої в протоку ПЗ і судини застосовую відкритий доступ.

НЕО високого ризику
У разі раннього виявлення і локального росту, застосовують радикальне видалення пухлини для запобігання метастазуванню і подальшим рецидивам.
У даному випадку слід здійснювати часткову панкреатодуоденектомію або дистальну резекцію ПШ. Виживаність після резекції становить у середньому 114 місяців проти 35 місяців у людей з наявністю показань, але яким вона не була проведена (P<0,0001). Резекція збільшує виживаність навіть за умов наявності віддалених метастазів (60 місяців проти 31 місяця, P=0,01) і допомагає знизити ризик метахронних метастазів у печінку.
У пацієнтів із гастриномою після резекції метастази в печінку розвивалися рідше (5%), ніж у пацієнтів, яким не проводили резекцію (29%).
При пухлинах із локальною інвазією необхідно виконувати агресивне хірургічне втручання, якщо це технічно здійсненно. Отримання інформації про гістологію пухлини до хірургічного лікування може допомогти визначити правильний обсяг оперативного втручання.

Найчастіше при НЕО є метастази в печінку (60%).
При метастазах у печінку п'ятирічна виживаність після операції значно вища (72% проти 25%) і довша тривалість життя після операції (96 місяців проти 20 місяців без операції).
Один із новітніх методів для застосування в разі дисимінованого раку печінки є селективна внутрішня радіотерапія (СВР) міченими Ітрієм-90 скляними мікросферами. Ця радіоемболізаційна терапія особливо ефективна за метастазів колоректального раку і НЕО.
Для успішного лікування НЕО потрібен мультидисциплінарний підхід і високий професіоналізм команди лікарів. У нашій клініці ми спеціалізуємося на таких складних випадках, а сучасне обладнання допомагає нам проводити ефективне лікування.

Пізно виявлені НЕО
Ці пухлини асоційовані з високим індексом Ki-67, частим рецидивуванням і низьким виживанням. Хірургічне лікування в цьому випадку варто виконувати тільки за технічної можливості радикального видалення пухлини, тому що при низькодиференційованих НЕК зниження маси пухлини ролі не відіграє. Таргетована терапія (інгібітори рецепторів VEGF і mTOR тощо) може допомогти для досягнення більшого ефекту від хіміотерапії.
Терапія 177-Лютецій-дотататом (Lu-177 DOTA-TATE) - це інноваційний терапевтичний метод для пацієнтів із прогресуючими, метастатичними, неоперабельними та з позитивними соматостатин-рецепторами нейроендокринними пухлинами шлунково-кишкового тракту або підшлункової залози та є ефективною лише у разі активної експресії пухлиною рецепторів до соматостатину. Вимагає проведення 4-6 курсів терапії.

Прогноз виживання в разі нейроендокринних пухлин залежить від того, який вид пухлини діагностували, від ступеня агресивності (злоякісності) процесу і від загального стану пацієнта та резервів його організму на момент початку лікування.
Загалом для НЕО 5-ти і 10-ти річна виживаність становить 65% і 45% відповідно.
Диференціювання пухлини відіграє найважливішу прогностичну роль, для пухлин G3 виживаність становить менше 30%.
Вік <55 років і відсутність віддалених метастазів позитивно впливають на прогноз

Реабілітація в післяопераційному періоді:

Після хірургічного втручання пацієнт залишається в стаціонарі клініки під наглядом лікарів ще 3-14 днів - залежно від обсягу виконаної операції, а також від наявності або відсутності післяопераційних ускладнень.

Після закінчення лікування пацієнту необхідно відвідувати профілактичні огляди кожні 3 місяці протягом перших 2 років після операції та 1 раз на пів року надалі.

ПРОФІЛАКТИКА НЕЙРОЕНДОКРИННИх ПУХЛИН:

Найкращою профілактикою нейроендокринних пухлин для пацієнтів із груп ризику (тих, що мають генетичні аномалії та цукровий діабет), є регулярне планове проходження комплексних обстежень органів шлунково-кишкового тракту та легень у рамках диспансерного спостереження. Якщо регулярно обстежувати потенційно небезпечні щодо розвитку раку органи у кваліфікованих фахівців, то шанси уникнути несприятливого результату максимальні.