ФОРМА ЗАПИСИ

Заполните форму и ассистент доктора с Вами свяжется

Нажимая на кнопку я соглашаюсь
на обработку персональных данных

Лечение нейроэндокринных опухолей

Нейроэндокринные опухоли – это гетерогенная группа злокачественных новообразований, образующихся из клеток эндокринной системы разной степени дифференциации. Эти опухоли образуются из специфических клеток — апудоцитов. Эти клетки развиваются из нервной ткани, но относятся к эндокринной системе. В разном количестве они есть во всех органах, но больше всего апудоцитов в тканях ЖКТ. Поэтому наиболее часто встречаются нейроэндокринные опухоли желудка и кишечника.
Задать вопрос

НЭО классифицируются по эмбриогенезу на 3 группы:
  • опухоли из передней кишки (НЭО желудка, двенадцатиперстной кишки, трахеи, бронхов, панкреатобилиарной зоны);
  • опухоли из средней кишки (НЭО подвздошной кишки, аппендикса, правой половины толстой кишки),
  • опухоли из задней кишки (НЭО левой половины толстой кишки, прямой кишки).
Опухоли в разных локализациях имеют разное биологическое развитие: НЭО из передней и средней кишки функционально активны, а НЭО задней кишки – функционально неактивны.
Это влияет на клиническое течение болезни. Степень распространенности опухоли оценивают с помощью TNM-классифи­кации.
Причины возникновения
Нейроэндокринные опухоли — довольно редкий вид новообразований, но опасны длительным бессимптомным течением до появления метастазов, что резко ухудшает прогноз.
Наследственные заболевания, объединенные в группу синдромов множественных эндокринных неоплазий играют важную роль в развитии нейроэндокринных опухолей легкого и других органов.

Комплексная диагностика нейроэндокринных опухолей:

Комплексный подход к установлению диагноза НЭО состоит из 3 этапов: 
  1. Сбор анамнеза и жалоб
  2. Определение биохимичес­ких маркеров при подозрении на НЭО,
  3. Визуализация опухоли.

При НЭО возникают неспецифичные симптомы. Для функционирующих карциноидов тонкой кишки характерен карциноидный синдром, который проявляется приливами, диареей, симптомами кардиальной ишемии и право желудочковой недостаточности.
Возможны так же следующие симптомы:
• повышение артериального давления;
• беспричинные колебания веса;
• усиленное выделение пота;
• повышенная тревожность;
• учащенное сердцебиение;
• головные боли;
• желтушность слизистых;
• подкожные уплотнения и высыпания на коже;
• невысокие, но стойкие повышения температуры;
• язвенные поражения ЖКТ;
• нарушения кишечной перистальтики;
• снижение сахара в крови;
• кашель и нарушения дыхания;
• ухудшение аппетита;
• затруднения при мочеиспускании;
• зрительные нарушения;
• судорожный синдром;
• анемия.

При подозрении на НЭО проводят ряд лабораторных исследований:
определение в сыворотке крови уровня кальция; паратгормона; гастрина; инсулина; хромогранина А; панкреатических ферментов; серотонина; пролактина (у женщин).

Третьим этапом верификации диагноза НЭО является. Для визуализации опухоли используют эндо­скопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопию, капсульную эндоскопию, колоноскопию).

Для визуализации НЭО также применяют ультразвуковое исследование (УЗИ). Из-за незначительных размеров большинства НЭО трансабдоминальное УЗИ характеризуется невысокой чувствительностью (40-60%), поэтому лучше использовать эндоскопическое УЗИ (чувствительность достигает 90%). Большое значение имеет интраоперационное УЗИ, которое дает возможность хирургу в ходе энуклеации опухоли четко визуализировать другие анатомические структуры (протоки, сосуды) и предотвратить их повреждение.
Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют визуализировать первичную опухоль, метастатичес­кие поражения, кальцификаты и мезентериальный фиброз.
В 90% случаев клетки НЭО экспрессируют повышенное количество рецепторов к соматостатину. Сцинтиграфия с аналогами соматостатиновых рецепторов (СРС) эффективна для диагностики нефункционирующих НЭО, подтверждения диагноза после КТ или МРТ, определения локализации НЭО и ее метастазов, контроля эффективности лечения. Чувствительность СРС составляет 84%. Ложно­положи­тель­ные результаты сцинтиграфии фиксируют при болезни Крона, доброкачественных инсулиномах, маленьких размерах опухоли и метастазах с низкой экспрессией рецепторов к соматостатину.

Наибольшей диагностической чувствительностью сегодня характеризуется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Для выявления НЭО используются специфические метаболиты, F18-фтордезоксиглюкозой, или Ga68, что повышает чувствительность метода до 100%.

Верификация диагноза осуществляется только по данным биопсии: фрагмент опухоли забирается тонкой иглой под ультразвуковым контролем из участка поражения и исследуется под микроскопом. Биопсия помогает определить гистологический и иммунногистохимический тип опухолевого образования. Проведения гистологического исследования не достаточно, важно, проводить иммуногистохимические и молекулярно-биологическое исследование биоптата. На основании индекса пролиферации опухоли (Кi‑67) выделяют 3 типа НЭО: тип І (<2%), тип ІІ (3-20%), тип ІІІ (>20%). Индекс Кi‑67 определяет количество митозов в патологическом очаге.
Согласно рекомендациям Евро­пей­с­кого общества медицинских онкологов (European Society for Medical Oncology, ESMO) 2012 г., при всех функционирующих НЭО G1-2 (Кі-67 до 10%), показано хирургическое лечения, а для симптоматической терапии применяют синтетические аналоги соматостатина.
Лечение эндокринных опухолей
Выбор тактики лечения нейроэндокринных опухолей определяется типом, локализацией стадией и степенью дифференцирования клеток (злокачественностью).

Есть два исхода лечения:
• Полное удаление очагов опухоли и если при контрольных исследованиях не выявляется новых опухолевых очагов или клеток, констатируют ремиссию.
• Купирование симптомов, снижающих качество жизни, сдерживание роста новообразования. Правильная терапия способно существенно продлить срок жизни таких пациентов.

При обнаружении высоко дифференцированной и практически не растущей опухоли выбирают тактику активного наблюдения.
Большинство случаев успешно лечится хирургически. Резекцию проводят в пределах здоровых тканей, иссеченную опухоль тщательно изучают.
Если полное удаление невозможно, проводится так называемая циторедуктивная операция — удаляется максимально возможное количество пораженных тканей.
Неоперабельные опухоли лечатся методами химиотерапии, включающими таргетные препараты и иммуносупрессоры, а также лучевой терапией и Терапия 177-Лютеций-дотататом.

Симптоматическая терапия, призванная снизить проявления болезни, включает применение аналогов гормона соматостатина (октреотид и др.). Аналоги соматостатина: это синтетические формы гормона соматостатина, содержащие октреотид и т. д. Они вводятся внутривенно для устранения связанных с опухолью жалоб (симптомов) и остановки прогрессирования.

Интерферон альфа: это биологическое лечение, которое может помочь остановить рост опухоли и предотвратить возникновение симптомов. Он вводится в кровеносные сосуды.
Таргетную терапию (Эверолимус или Сунитиниб) используют при распространенных и/или метастатических нейроэндокринных опухолях ЖКТ, легкого и поджелудочной железы
Кандидатов для современной иммунотерапии отбирают на основании положительной экспрессии PD-L1 и наличия микросателитной нестабильности (MSI).
Трансартериальная Эмболизация: в этом методе путем уменьшения кровоснабжения опухоли достигается управление симптомами.
Иногда его сочетают с хирургическим лечением, химиотерапией или радиотерапией, чтобы остановить рост опухолевых клеток.
Радиочастотная абляция: это процедура, которая выполняется под общим наркозом с использованием низкого электрического тока для передачи тепла с целью удаления опухолей печени.

Наиболее эффективный метод лечения нейроэндокринных новообразований — это их радикальное хирургическое иссечение

Предоперационное обследование:
• осмотр, оценка общего состояния здоровья пациента;
• развернутые клинический и биохимический анализы крови, печеночные пробы и почечные тесты;
• определение уровня онкомаркеров — хромогранина А и нейронспецифической энолазы;
• коагулограмма;
• анализ на сифилис, СПИД, вирусные гепатиты В и С;
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи;
Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы
НЭО низкого риска
Опухоли доброкачественной природы в 10-40%, и большинство из них — инсулиномы. Однородную и удобную для осуществления доступа удаляют путем резекции или энуклеации. При диагностике важна интраоперационная двупальцевая пальпация и интраоперационное УЗИ (ИУЗИ), которое помогает выявить связи опухолевых очагов, васкуляризацию ПЖ и визуализировать главный проток ПЖ, а также позволяет выбрать между энуклеацией и резекцией. Когда опухоль расположена дальше 2-3 мм от протока ПЖ предпочтительно выбрать энуклеацию. Предоперационное окрашивание опухоли в головке или хвосте ПЖ, лучшая альтернатива интраоперационной визуализации, особенно касательно лапароскопического доступа. При энуклеации опухоль аккуратно отделяется от окружающих тканей после чего дренаж может быть помещен в область проведенного вмешательства.
В качестве альтернативы энуклеации, может проводиться резекция среднего сегмента ПЖ в качестве паренхима- сохраняющей техники. Такие органсохраняющие операции являются безопасными и имеют низкий риск заболеваемости и смертности, но более высокую частоту заболеваемости (76%) и развития свищей (69%) в сравнении со стандартной резекцией (58% и 42% соответственно), в то же время пациенты выигрывают благодаря сохранению эндо- и экзокринной функции (нарушение функции при органсохраняющей операции развивается в 3-5%, а при стандартной резекции в 21-32% случаев).
Выбор органсохраняющей операции вместо стандартной резекции целессобразен только в случае отсутствия повышения рисков послеоперационной выживаемости.
Лапараскопический доступ предпочтительнее при доброкачественных инсулиномах, так как имеет низкие риски осложнений и смертности.
Из-за сложности предоперационной верификации природы и инвазии опухоли, лапароскопический доступ часто переводится в открытый.
Современные методы это использование робот-ассистируемых малоинвазивных операции ПЖ благодаря снижению частоты переходов на открытый доступ с 16% до 0% без увеличения частоты осложнений.
К недостаткам робота можно отнести:
• отсутствие тактильной чувствительности
• длительная подготовка специалистов
• высокая стоимость

Для опухоли с высокой вероятностью злокачественности или вросшей в проток ПЖ и сосуды применяю открытый доступ.

НЭО высокого риска
При раннем выявлении и локальном росте, применяют радикальное удаление опухоли для предотвращения метастазирования и дальнейших рецидивов.
В данном случае следует осуществлять частичную панкреатодуоденэктомию или дистальную резекцию ПЖ. Выживаемость после резекции составляет в среднем 114 месяцев против 35 месяцев у людей с наличием показаний, но которым она не была проведена (P<0,0001). Резекция увеличивает выживаемость даже в условиях наличия отдаленных метастазов (60 месяцев против 31 месяца, P=0,01) и помогает снизить риск метахронных метастазов в печень.
У пациентов с гастриномой после резекции метастазы в печень развивались реже (5%), чем у пациентов, которым не проводилась резекция (29%).
При опухолях с локальной инвазией необходимо выполнять агрессивное хирургическое вмешательство, если это технически выполнимо. Получение информации о гистологии опухоли до хирургического лечения может помочь определить верный объем оперативного вмешательства.

Чаще всего при НЭО имеются метастазы в печень (60%).
При метастазах в печень пятилетняя выживаемость после операции значительно выше (72% против 25%) и более длинная продолжительность жизни после операции (96 месяцев против 20 месяцев без операции).
Один из новейших методов для применения при диссиминированном раке печени является селективная внутренняя радиотерапия (СВР) меченными Иттрием-90 стеклянными микросферами. Эта радиоэмболизационная терапия особенно эффективна при метастазах колоректального рака и НЭО.
Для успешного лечения НЭО требуется мультидисциплинарный подход и высокий профессионализм команды врачей. В нашей клинике мы специализируемся на таких сложных случаях, а современное оборудование помогает нам проводить эффективное лечение.

Поздно выявленные НЭО
Эти опухоли ассоциированы с высоким индексом Ki-67, частым рецидивированием и низкой выживаемостью. Хирургическое лечение в этом случае стоит выполнять только при технической возможности радикального удаления опухоли, так как при низкодифференцированных НЭК снижение массы опухоли роли не играет. Таргетированна терапия (ингибиторы рецепторов VEGF и mTOR и т.п.) может помочь для достижения большего эффекта от химиотерапии.
Терапия 177-Лютеций-дотататом (Lu-177 DOTA-TATE) — это инновационный терапевтический метод для пациентов с прогрессирующими, метастатическими, неоперабельными и с положительными соматостатин-рецепторами нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы и эффективна только в случае активной экспрессии опухолью рецепторов к соматостатину. Требует проведения 4-6 курсов терапии.

Прогноз выживаемости при нейроэндокринных опухолях зависит от того, какой вид опухоли был диагностирован, от степени агрессивности (злокачественности) процесса и от общего состояния пациента и резервов его организма на момент начала лечения.
В целом для НЭО 5-ти и 10-ти летняя выживаемость составляет 65% и 45% соответственно.
Дифференцировка опухоли играет важнейшую прогностическую роль, для опухолей G3 выживаемость составляет менее 30%
Возраст <55 лет и отсутствие отдаленных метастазов позитивно влияют на прогноз

Реабилитация в послеоперационном периоде:

После хирургического вмешательства пациент остается в стационаре клиники под наблюдением врачей еще 3–14 дней — в зависимости от объема выполненной операции, а также от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.

После окончания лечения пациенту необходимо посещать профилактические осмотры каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после операции и 1 раз в полгода в последующем.
Профилактика нейроэндокринный опухолей
Лучшей профилактикой нейроэндокринных опухолей для пациентов из групп риска (имеющих генетические аномалии и сахарный диабет) является регулярное плановое прохождение комплексного обследований органов ЖКТ и легких в рамках диспансерного наблюдения. Если регулярно обследовать потенциально опасные в отношении развития рака органы у квалифицированных специалистов, то шансы избежать неблагоприятного исхода максимальны.
статьи
НАША КЛИНИКА
Мы заботимся о вашей безопасности, поэтому все указанные в форме персональные данные обрабатываются согласно Закону Украины «О защите персональных данных».

Отправляя нам заявку, вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности.
НАПИШИТЕ НАМ
ВРЕМЯ РАБОТЫ:
Made on
Tilda