Стадія:

ТNM5-річне виживання, %
IT1 (пухлина ≤ 7 см; у межах нирки)N0 (немає ознак ураження регіональних лімфатичних вузлів)M0 (віддалені М не визначаються)85-95
IIT2 (пухлина > 7 см; у межах нирки)
N0
M0
70-85
IIIT1, T2
N1 (М раку в одному РЛВ)
M0
45-60
T3 (пухлина переходить на великі вени;
Наднирник або навколишні тканини)
N0, N1
M0
IVТ4 (поширення за межі фасції Герота)
N0, N1
М0
10-20
Любое ТN2 (М раку в кiлькох РЛВ)M0

Будь-яке Т
Будь-яке N
М1 (є відокремлені М)
Хвороба розвивається швидко і, як правило, частіше вражає представників чоловічої статі. Небезпека нирково-клітинного раку криється в тому, що він протікає швидко і на перших стадіях практично безсимптомно. Через відсутність болю і дискомфорту пацієнти не підозрюють про порушення в організмі і звертаються в клініку вже на пізніх стадіях. За цей період злоякісна пухлина встигає вразити метастазами прилеглі та віддалені органи.
Середня виживаність пацієнтів під час лікування раку нирки залежить від стадії, коли було виявлено патологію, і кваліфікованої терапії. У середньому при виявленні злоякісної пухлини на першій стадії виживаність пацієнтів становить понад 70%. При онкології нирки другої стадії - 65-70%. Якщо у пацієнта діагностовано рак третьої стадії, середня виживаність становить 50%, відповідно за четвертої стадії - 10% випадків.

Подібна статистика пов'язана з тим, що єдиним ефективним методом лікування є хірургічний.
Це захворювання малочутливе до хіміотерапії (ХТ) і практично нечутливе до радіотерапії (РТ).

ТИПИ РАКУ НИРКИ:

У сучасній медицині виділяють кілька видів злоякісної пухлини в нирках. Визначити тип раку можна після комплексного обстеження на сучасних діагностичних апаратах.

Основні види раку нирки:
• Нирково-клітинний рак.
• Перехідно-клітинний рак.
• Саркома.
• Пухлина Вільмса.

Нирково-клітинний рак є злоякісною зміною тканин епітелію, яким покриті ниркові канальці.
Нирково-клітинний рак поділяють на два види: світлоклітинний рак нирки та клітинно-гранулярний. Пухлина має сферичну форму і розвивається в корковому шарі нирки, залежно від стадії може досягати понад 7 сантиметрів у розмірі. Лікування передбачає хірургічний метод, хіміотерапію і радіотерапію.

НИРКОВО-КЛІТИННИЙ ВИД РАКУ:

— найпоширеніший тип злоякісної пухлини в урології. На початковій стадії пацієнт не відчуває симптомів. З розвитком хвороби виникає гематурія (вихід кров'яних згустків із сечею). Кров у сечі може бути поодиноким випадком або тривати протягом кількох днів. Як правило, сечовипускання з кров'ю не супроводжується болем і залишається непоміченою ознакою хвороби.
Нирково-клітинному раку на пізніх стадіях розвитку властивий ниючий тупий біль. Гострі спалахи болю свідчать про некроз тканин нирки. На останніх стадіях раку, коли новоутворення характеризується великими розмірами, пухлина виявляється під час пальпації в поперековому відділі.

ВИДІЛЯЄТЬСЯ 5 ВИДІВ НИРКОВО-КЛІТИННОГО РАКУ:

При цьому слід враховувати, що різні типи раку по-різному відповідають на різні препарати для хіміотерапії, променеву терапію тощо:
1. Світлоклітинний - зустрічається частіше за інших (92% випадків) - форма раку нирки, що швидко прогресує і схильна до метастазування.
2. Хромофільний (папілярний) - зустрічається в 4% випадків, буває двох підтипів. За першого підтипу раку клітини дрібні зі світлою цитоплазмою, нерідко протікає в доброякісній формі. За другого підтипу - великі клітини з еозинофільною цитоплазмою (для цього підтипу ймовірність розвитку метастазів вища).
3. Хромофобний - зустрічається у 2,5% випадків, слабо прогнозована форма патології.
4. Рак збірних трубочок - зустрічається рідше за інші, 0,2% випадків. Прогноз несприятливий.
5. Онкоцитарний рак нирки містить саркомоподібний рак і недиференційовані форми, як правило, високого ступеня злоякісності.

ПЕРЕХІДНО-КЛІТИННИЙ РАК НИРКИ:

Пухлина, яка розвивається в ниркових лоханках.

Лоханка - відділ нирок, у якому збирається рідина (сеча), що стікає далі в сечовий міхур і виходить назовні. Онкологічне ураження ниркових лоханок зустрічається рідше, ніж інші типи раку нирки. Сприяти розвитку раку може тривалий стаж паління, регулярне вдихання токсичних парів (робота з отруйними речовинами, на комбінатах із виробництва металів, пластику) і перенесена цистектомія.
Пухлина ниркової лоханки розвивається швидко, при цьому не тільки лімфогенним, а й субепітеліальним шляхами. Метастази вражають сечовід і сечовий міхур, а з розвитком пухлини можуть негативно впливати й на віддалені органи.

САРКОМА НИРКИ:

Злоякісна пухлина, яка схильна розвиватися і вражати обидві частини парного органу. Це захворювання діагностується рідко, у більшості випадків вражає дітей і підлітків. Особливість саркоми в тому, що розвивається вона не в клітинах епітелію, а виникає зі сполучної тканини. Викликати саркому в нирках може ослаблений після лікування імунітет, генетична схильність, регулярний контакт із токсичними речовинами, проживання в умовах підвищеної радіації.
Саркома нирки за зовнішніми критеріями може бути м'якою, містити жирову тканину (ліпосаркома), або бути твердої консистенції (фібросаркома). Симптоматика при саркомі нирки ідентична іншим видам онкологічного ураження нирок: на перших стадіях протікає без явних симптомів, але після другої стадії з'являється гематурія. Кров із сечею виходять безболісно. Такий стан може бути одноразовим симптомом або тривати протягом кількох днів. Згустки крові в сечу потрапляють унаслідок тиску новоутворення, що розрослося, на кровоносні судини. У половині випадків розвитку саркоми нирки відчувається скутість і ниючий біль у поперековому відділі.

ПУХЛИНА ВІЛЬМСА (НЕФРОБЛАСТОМА):

Злоякісне новоутворення, яке розвивається в ниркових тканинах. Ця патологія вражає дітей до десяти років, часто є вродженою вадою і діагностується педіатром у новонароджених.
Однією з причин утворення нефробластоми є тривале опромінення матері в період вагітності, проживання в місцях із підвищеним рівнем радіації. Також на виникнення пухлини може вплинути генетична схильність. Якщо в матері народилася дитина з діагнозом нефробластома, наступні діти мають високі шанси на вроджену недугу.
Пухлина Вільмса на перших стадіях протікає безсимптомно. Згодом нефробластома збільшується в розмірі, чинить тиск на сусідні органи і провокує скупчення рідини в животі. Це порушення сприяє збільшенню живота в розмірах. Пухлина має високу схильність до ураження обох нирок і швидкого метастазування.

КЛІНІЧНА КАРТИНА:

На ранньому етапі розвитку хвороби пацієнт практично не відчуває дискомфорту. Пухлина може бути випадковою знахідкою під час планового УЗД-дослідження. Ознаки раку нирки вдається розгледіти лише з розвитком патології. Це є основною причиною діагностування хвороби на пізніх стадіях раку.

Підозрілими мають виглядати такі симптоми:
• Гематурія. Перший симптом раку нирки, який властивий усім типам онкологічного ураження (карцинома, саркома, нефробластома). Характеризується кров'яними виділеннями в сечі. Сечовипускання з кров'ю не супроводжується болем, може бути поодинокою ознакою або зберігатися протягом кількох днів. Крововилив виникає внаслідок тиску пухлини на кровоносні судини. На останній стадії раку гематурія має постійний характер і провокує виникнення анемії.
• Безпричинна гіпертонія - підвищення артеріального тиску.
• Біль. Тупий, ниючий біль локалізується в ділянці ураженого органу і проявляється на пізніх стадіях раку. Причина болю - в тиску на нервові закінчення при розтягуванні ниркової капсули.
• Припухлість у ділянці попереку, що промацується під час пальпації - може бути виявлена хворим самостійно (більше шансів у людини худорлявої статури, людині із зайвою вагою не промацати новоутворення через жировий шар).
• Розростання щільної пухлини в розмірах. Новоутворення стає відчутним під час пальпації живота або поперекового відділу спини.
• Загальні симптоми інтоксикації при онкологічних захворюваннях - загальна слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, втрата ваги, субфебрильна температура, (підвищення температури тіла. На ранніх стадіях раку нормальна температура тіла може підвищуватися внаслідок спроб імунітету боротися з хворобою. На пізніх стадіях збереження високої температури тіла спричинене відмиранням тканин органа та множинним запаленням у навколишніх органах.).

ДІАГНОСТИКА РАКУ НИРКИ:

Першим етапом діагностики карциноми нирки є збір анамнезу, вивчення історії хвороби пацієнта та здача аналізів крові (загальний, біохімічний). Порушення нормальних показників аналізів є причиною для ретельної діагностики нирок на наявність пухлини. Сучасні методи дають змогу визначити розмір і стадію злоякісного утворення в нирках.

Загальний аналіз крові Найчастішою ознакою є анемія. Менш часто може зустрічатися занадто велика кількість еритроцитів (так звана поліцитемія) через те, що клітини раку нирки виробляють занадто багато гормону (еритропоетину), який змушує кістковий мозок виробляти більше еритроцитів.

Біохімічне дослідження крові Характерне підвищення печінкових ферментів лактатдегідрогенази (ЛДГ). Високий рівень кальцію крові може свідчити про поширення раку в кістки, тим самим, направивши лікаря на думку про необхідність проведення радіологічного дослідження кісток (остеосцинтиграфії). Також біохімічне дослідження показує функцію нирок, що особливо важливо при плануванні хірургічного лікування (сечовина, креатинін, ШКФ, калій).
Аналіз сечі. Загальний аналіз сечі є частиною необхідного первинного обстеження пацієнта. Мікроскопічні та хімічні дослідження проводяться для виявлення невеликих кількостей крові та інших речовин, недоступних людському оку. Близько половини з усіх пацієнтів з раком нирки мають домішки крові в сечі. Якщо у пацієнта є уротеліальний рак (миски, сечоводу, або сечового міхура), спеціальне мікроскопічне дослідження, що називається цитологічним дослідженням, покаже наявність пухлинних клітин у сечі.

ОСНОВНИМИ МЕТОДАМИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ РАКУ НИРКИ Є:

• Ультразвукове дослідження нирок (УЗД). Використання високочастотних звукових хвиль для створення зображення внутрішніх органів. Це дослідження безболісне і не випромінює радіації. Ульразвук може визначити наявність будь-якого утворення в нирках і визначити, щільної воно структури чи наповнене рідиною (пухлини нирки частіше мають щільну структуру).
• Рентгенологічне дослідження із застосуванням контрастувальних препаратів - внутрішньовенна урографія
- Комп'ютерна томографія з внутрішньовенним контрастуванням. Найточніший метод діагностики пухлини, дає змогу визначити розмір і поширеність пухлини, наявність метастазів в органи.
• Магнітно-резонансна томографія
Проводиться рідше і спрямована на визначення метастазів в органах заочеревинного простору, а також в головному або спинному мозку. МРТ використовують у разі підозри на інвазію пухлини в просвіт великих судин, таких як ниркова вена і нижня порожниста вена, бо МРТ дає зображення кровоносних судин більш високої якості, ніж КТ. Також МРТ може застосовуватися при підозрі на поширення пухлини в головний або спинний мозок.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). Додатковий метод діагностики, для виявлення метастазів у лімфовузлах.
• Остеосцинтиграфія - метод дослідження допомагає виявити кісткові метастази. Найчастіше призначають за наявності клінічних симптомів або за характерних змін у лабораторних аналізах.
• Пункційна біопсія. Забір клітин ураженої тканини при підозрі на рак нирки проводиться рідко. Показанням до біопсії може бути недостатня інформативність попередніх методів дослідження.

Після проведеного обстеження можна оцінити ступінь поширеності пухлинного процесу: локалізована, місцево-поширена та метастатична (генералізована) форми. Далі формулюють остаточний клінічний діагноз із використанням TNM класифікації, встановлюють стадію. Усе це визначає найоптимальніший варіант лікування хворого з уперше виявленою пухлиною нирки. В інституті хірургії та трансплантації ім. О. О. Шалімова кожен пацієнт зі встановленим діагнозом Рак нирки проходить міждисциплінарний онкологічний консиліум з індивідуальною розробкою плану лікування.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ РАКУ НИРКИ:

До основних методів лікування нирково-клітинного раку належать: Хірургічне лікування (радикальна нефректомія або резекція нирки), хіміотерапія, променева терапія, імунотерапія, таргетна терапія[en], передопераційна і паліативна хіміоемболізація.

Оперативне відкрите або лапароскопічне видалення пухлини є основним методом лікування нирково-клітинного раку.
Залежно від стадії та розмірів пухлини застосовують радикальну нефректомію (повне видалення ураженої нирки з навколишньою клітковиною і лімфовулами) або, якщо стадія (Т1-2), розміри пухлини невеликі (до 7 см), або нирка лише одна, або ж діагностовано двобічний пухлинний процес - виконують резекцію нирки (органозберігаюче лікування).

Нефрометрична бальна система R.E.N.A.L. (шкала R.E.N.N.A.L.) дає змогу оцінити складність виконання резекції нирки та прогнозувати можливі ускладнення після виконання органозберігаючої операції.
Систему розробили з використанням зображень, отриманих під час КТ/МРТ із внутрішньовенним контрастним посиленням. Якщо введення контрасту протипоказане, для визначення бала нефрометрії можна використовувати непосилену МРТ.
• "R" - максимальний діаметр пухлини. Ураженням ≤ 4 см присвоюється 1 бал, > 4, але <7 см присвоюється 2 бали, ≥ 7 см - 3 бали;
• "Е" - екзофітне або ендофітне розташування пухлини. Ураження, які є переважно ендофітними, становлять більшу хірургічну проблему, ніж ті, які є екзофітними. Ураженням, понад 50% об'єму яких розташовано поза корою нирки, присвоюється 1 бал, менше 50% - 2 бали, а повністю ендофітним - 3 бали;
• "N" - близькість до збірної системи, виміряна в міліметрах. Найкраще визначається на екскреторних зображеннях. Як і в дескрипторі "R", шкала балів ділиться між значеннями 4 і 7 з використанням міліметрів, а не сантиметрів. 7 мм або більше від збірної системи або ниркового синуса - 1 бал, > 4, але <7 мм - 2 бали, 4 мм або менше - 3 бали.
• Дескриптор "А" визначається за аксіальними зображеннями, вказує на переднє або заднє розташування пухлини і йому не привласнюють бального значення. Якщо пухлина лежить переважно на вентральній поверхні нирки, присвоюється позначення "а". Пухлинам, розташованим на дорсальній поверхні нирки, присвоюється позначення "р". Пухлинам, які не потрапляють до жодної з цих категорій (чисто латеральне або центральне апікальне ураження), присвоюється позначення "х".
• "L" - положення пухлини щодо полярних ліній. Верхня і нижня полярні лінії визначаються судинною ніжкою нирки і можуть бути визначені як на аксіальних, так і на корональних зображеннях. Пухлинам, які знаходяться повністю вище або нижче полярних ліній, присвоюється 1 бал; якщо ураження перетинає полярну лінію, присвоюється 2 бали; і якщо >50% обсягу маси перетинає полярну лінію або маса знаходиться повністю між полярними лініями, призначається 3 бали. Ураженням, які примикають до ниркової вени або артерії, присвоюється суфікс "h" для позначення розташування у воротах нирки. Це позначення не впливає на шкалу балів.
За сумою балів визначається складність пухлини:
• низька складність (оцінка нефрометрії = 4-6);
• помірна складність (оцінка нефрометрії = 7-9);
• висока складність (оцінка нефрометрії = 10-12);

До додаткових несприятливих чинників відносяться: індекс Карновського <80%, високий рівень лактатдегідрогенази (понад 1,5 норми), анемія, високий рівень кальцію в плазмі, відсутність нефректомії, 2 і більше уражених метастазами (М) органів.


Показанням до радикальної нефректомії є локалізована (T1-2N0M0) пухлина більше ніж 4 см, за неможливості резекції - місцево розповсюджена (T3-4N0-1M0) пухлина нирки, а також інвазія в ниркову та НПВ (Т3в-cN0 M0).
Паліативна нефректомія за метастатичної форми раку нирки виконується відібраним пацієнтам (зі сприятливим і проміжним прогнозом за шкалою MSKCC) як перший етап лікування з метою циторедукції, а надалі призначається таргетна терапія. У ряді випадків, нефректомія виконується як єдина можливість зменшення больового синдрому або купірування гематурії.

Операція може бути виконана відкритим (серединна лапаротомія, люмботомія тощо) або малоінвазивним способом (лапароскопічно і робот-асистованим доступом). Онкологічний стандарт операції має бути виконаний незалежно від обраного доступу (відкритий або малоінвазивний). Існують онкологічні принципи виконання нефректомії з приводу пухлини нирки. Це першочергова перев'язка ниркової артерії, а потім вени. Також нирку з пухлиною і паранефральною клітковиною, лімфовузлами та наднирковою залозою (за показаннями) необхідно видаляти єдиним блоком у межах фасції Герота. За клінічно незмінених лімфовузлів мікрометастази в них зустрічаються вкрай рідко (до 3,3%). Тому стандартно лімфодисекцію виконують у тому разі, якщо доопераційно, за даними променевих методів дослідження, лімфовузли патологічно змінені.

У нашому відділенні пріоритетним лікуванням усіх ранніх форм раку нирки є виконання операцій лапароскопічним доступом (радикальна нефректомія). Це дає змогу зменшити больові відчуття, які пов'язані з відкритими оперативними втручаннями та великими розрізами, і скоротити період відновлення до 3-5 діб за збереження всіх онкологічних принципів.
Ми також займаємося оперативним лікуванням "великих" пухлин нирки, місцево-поширених і генералізованих форм. За показаннями виконуються паліативні нефректомії та комбіновані операції з видаленням сусідніх органів, залучених у пухлинний процес.

За неможливості виконання хірургічного лікування у хворих на рак нирки (відмова пацієнта, виражена супутня патологія, виражений генералізований процес та ін.) існують альтернативні варіанти лікування: активне спостереження, аблятивні методики, емболізація.

У 20-30 % пацієнтів, прооперованих із локалізованою формою хвороби, у майбутньому, як правило, виявляються віддалені метастази. Прогноз захворювання багато в чому залежить від стадії процесу і наданої медичної допомоги на першому етапі хвороби. А надалі має значення спостереження і виконання контрольних обстежень для виключення рецидиву і прогресування захворювання.
Пацієнтам із генералізованою формою хвороби дуже важливо після верифікації діагнозу (біопсії або паліативної нефректомії) отримати системне протипухлинне лікування (таргетна терапія).
У нашій клініці комбінованих методів лікування Ви можете отримати всі види висококваліфікованої хірургічної допомоги під час лікування пухлин нирок: пройти повне доопераційне обстеження, сучасне лікування на новітньому обладнанні та спостереження в динаміці з контрольними обстеженнями.

У хірургічному лікуванні пухлин застосовується переважно малотравматичний підхід - лапароскопічна операція. Для проведення операції не потрібні великі порожнинні розрізи, хірург видаляє пухлину за допомогою спеціального інструменту (лапароскопа), який вводиться в черевну порожнину через невеликі проколи (1-2 см). Перевагою лапароскопії є невелика тривалість операції, відсутність великих крововтрат, мінімальний ризик виникнення ускладнень у післяопераційному періоді.

Лапароскопічна операція сприяє швидкій реабілітації пацієнта, що особливо важливо в разі лікування онкологічного захворювання, коли організму потрібні колосальні сили для боротьби із захворюванням.

ПОКАЗАННЯ ДО ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧОГО ЛІКУВАННЯ:

Абсолютні

Пухлинне ураження єдиної нирки;
Пухлинне ураження єдино функціонуючої нирки;
Двостороннє пухлинне ураження нирок;
Пухлинне ураження нирки за наявності ниркової недостатності.

Відносні

Пухлинні утворення <4 см у діаметрі (Т1а) без інвазії ЧЛС;
Ураження контралатеральної нирки хронічним непухлинним процесом (пієлонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз), який може призвести до розвитку ниркової недостатності;
Сечокам'яна хвороба, порушення пуринового обміну, або інше непухлинне ураження обох нирок (системне захворювання), що можуть призвести до порушення функції нирок згодом із розвитком ниркової недостатності.

Елективні

Пухлинні утворення нирки більше 4 см у діаметрі (Т1б-Т2), без ознак інвазії фасції Героти, за відсутності даних за наявність метастазів.


Прогноз повністю залежить від стадії процесу, так, на першій стадії повністю виліковуються 90% хворих, а за четвертої стадії важко домогтися навіть однорічного виживання. Стадія злоякісної пухлини - важливий фактор, що дає змогу оцінити прогноз у пацієнта, проте, крім стадії раку нирки, значущими є ще кілька чинників.

До них належать:• Високий рівень ферменту лактатдегідрогенази (ЛДГ)
• Високий рівень кальцію крові
• Анемія (зниження гемоглобіну та еритроцитів крові)
• Поширення раку у 2 або більше органів
• Час від діагностики до початку системного лікування (хіміотерапії, таргетної терапії або імунотерапії) менше 1 року.
• Поганий загальний статус (оцінка того, наскільки добре пацієнт може виконувати свою звичайну діяльність)

За даними дослідників, ці фактори асоційовані з коротшою тривалістю життя у хворих на рак нирки, що поширюється на інші органи. Особи, які не мають жодного з цих факторів, як правило, мають хороший прогноз. 1-2 фактори асоційовані з проміжним прогнозом, 3 або більше факторів, як правило, асоційовані з поганим прогнозом і очікувано меншою відповіддю на лікування.

Наша клініка має в своєму розпорядженні всі сучасні технології та обладнання для верифікації діагнозу і проведення максимально ефективного і безпечного лікування. Рак не вирок! Не витрачайте дорогоцінний час, звертайтеся по допомогу до спеціалізованих центрів і Вам точно допоможуть!