Хирургическое лечение заболеваний почек

Опухолевые заболевания почек на Европейском континенте составляют около 3% от всех онкологических заболеваний. В то же время отмечается тенденция к увеличению этого показателя за счет ухудшения экологии в крупных городах, использования в пищевых продуктах красителей, консервантов. Также признанными факторами риска развития опухолей почек являются курение, избыточный вес. Задать вопрос

Главная опасность опухолевых заболеваний почек, заключается в их длительном бессимптомном течении. Пациент пропускает начальные стадии заболевания, когда лечение и прогноз значительно эффективнее. Для профилактики всем кто старше 30 лет стоит раз в год сдавать общий анализ крови и общий анализ мочи, проходить УЗИ почек и мочевого пузыря для выявления опухолей на ранних стадиях, когда возможно полное излечение.

Факторы риска:
Возраст. Рак почки чаще всего встречается у лиц в возрасте 50 – 70 лет;
Пол. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, но, по последним данным, этот разрыв сокращается.
Курение;

Ожирение. Чрезмерный вес тела может оказывать неблагоприятное влияние на вероятность риска рака почки, увеличивая риск заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%;

Артериальная гипертензия. Выявлена прямая зависимость риска развития рака почки от величины артериального давления. Кроме того, пациенты с повышенным артериальным давлением нередко страдают ожирением, диабетом и курят. Поэтому на формирование злокачественной опухоли могут оказывать влияние сразу несколько факторов.

Злоупотребление обезболивающими препаратами. Препараты, содержащие фенацетин, при их чрезмерном использовании, могут повышать риск развития рака почки. В США эти препараты были запрещены к выпуску почти 20 лет назад.

Почечная недостаточность. У пациентов, получавших лечение по поводу почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), рак почки встречается в 40-90 раз чаще, чем у остальных. Самая высокая частота наблюдается у тех, кто перенес пересадку почки.

Генетические факторы. У людей, в семье которых был случай рака почки, риск развития этого заболевания повышен. Причиной этого могут быть врожденные генетические мутации.

Классификация опухолей почки

Опухолевидные образования разделяют на опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки. Они имеют отличие в путях распространения и по своей структуре.

Ранние стадии заболевания находят случайно при обследовании по совершенно другому поводу или на профилактических осмотрах. Клинические проявления возникают, когда опухоль достигает больших размеров, и влияет на работу соседних органов, или клиническая картина обусловлена вторичными изменениями (метастазами).

Существует классическая триада (ренальные симптомы), характерная для опухоли почки:
• гематурия
• боль
• пальпируемое образование.

Она наблюдается крайне редко (всего в 15%) и чаще - уже на запущенных стадиях болезни.

Чаще всего опухоли выявляют во время плановых профилактических осмотров, так как опухолевидные новообразования ранних стадий протекают практически бессимптомно.

Для онкоскрининга выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При выявлении опухоли или в сомнительных случаях стандартным методом лучевой диагностики является КТ почек с контрастом.

КТ дает информацию о распространении опухоли, степени накопления контраста, состоянии региональных лимфоузлов, контрлатеральной почки и надпочечника. Для определения степени распространенности опухолевого процесса больному показано выполнения Rg легких и УЗИ малого таза. При подозрении на метастатическое распространение дополнительно выполняют остеосцинтиографию, КТ легких и КТ (или МРТ) головного мозга.

При подготовке к операции по удалению опухоли на почке назначают сдачу анализов (общий анализ мочи, анализ крови, коагулограмма, биохимия крови и другие). Если планируется резекция опухоли почки или операция на сосудах, применяется ангиография и почечная венография.

Дополнительные методы обследования опухолей:
Почечная артериография и кавография используются при планировании резекции почки, когда опухоль больших размеров. Это важно для исключения дополнительных сосудов почки и перед определением возможности эмболизации почечной артерии (у специально отобранной категории пациентов).
Нефросцинтиграфия выполняется пациентам с нарушенной функцией почки, при повышении цифр креатинина для выбора оптимального варианта лечения и сохранения почечной функций. ПЭТ-КТ не является стандартным методом исследования. Биопсия опухоли почки имеет ограниченные показания и в большинстве случаев выполняется для групп больных, которым выбрана тактика активного наблюдения, или для гистологической верификации диагноза перед назначением таргетной терапии или абляционных методов лечения.

Стадии рака почки:
• стадия Ι – опухоль ограничена почкой, без распространения по лимфатической системе и на соседние органы;
• стадия ΙΙ – опухоль прорастает в околопочечный жир или надпочечник, без распространения по лимфатической системе и на соседние органы;
• стадия ΙΙΙ – опухоль любого размера, с распространением по лимфатической системе или наличием опухолевых тромбов в почечную или нижнюю полую вену, без распространения в соседние органы или отдаленных метастазов;
• стадия ΙV – опухоль почки, прорастающая в соседние органы или имеющая отдаленные метастазы.

Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путями. По кровеносным сосудам они переносятся в легкие, кости, реже – в печень, головной мозг. Характерно, что при раке почки, в отличие от других опухолей, метастазы в легких бывают обычно солитарными, костные метастазы чаще всего возникают в костях таза, позвоночника, конечностей, в ребрах. Лимфогенные метастазы возникают, прежде всего, в лимфатических узлах области почечных пазух, затем парааортальных, ворот печени, изредка – средостения, шейных. Опухоль может прорастать в околопочечную клетчатку, мышцы стенки живота.

Доброкачественные опухолевидные новообразования требуют тщательного врачебного наблюдения чтобы не допускать перерождение в злокачественные. Опухоль, ухудшающая жизнь человека требует оперативного вмешательства. В большинстве случаев, выполняется лапароскопическая резекция почки (органосохраняющая операция) с помощью современного оборудования, которое включает в себя ультразвуковой скальпель, ультразвуковой датчик (для определения границ опухоли, расположения сосудов и лимфатических узлов).

Также используется метод лапароскопической нефрэктомии. В ходе операции удаляется почка, жировая клетчатка, и, возможно, часть мочеточника и надпочечника, если есть инвазия опухоли туда.

Данные методы являются малоинвазивными, то есть дают возможность быстро восстановиться после хирургического вмешательства.
Госпитализация длится, в среднем, 4-5 суток.

Метод лечения рака почки зависит от стадии заболевания и особенностей опухоли. Решение о тактике лечения в определяется индивидуально на междисциплинарном онкологическом консилиуме (с участием онк-оуролога, онколога, радиохирурга, хирурга и др.)
Лучевое лечение не применяется из-за резистентности опухолей почек к ионизирующему излучению.
В качестве радикального и наиболее эффективного метода лечения применяется хирургия (полная либо частичная резекция почки).
При тяжёлых сопутствующих соматических заболеваниях и тяжелом поражении единственной почки возможна радиохирургия Кибер Нож.

В зависимости от характера опухоли и особенностей протекания злокачественного процесса, во время операции может быть выполнена частичная резекция почки, когда удаляется опухоль вместе с частью пораженной почки, а также близлежащие ткани. Такой вид операции называют частичной нефрэктомией.

Если имеет место распространенность онкологического процесса, применяется радикальная нефрэктомия. В ходе операции удаляется пораженная почка, надпочечник и лимфатические узлы.
В хирургическом лечении опухолей применяется преимущественно малотравматичные лапароскопические операции. Для чего не требуются большие полостные разрезы, хирург удаляет опухоль при помощи специального инструмента (лапароскопа), который вводится в брюшную полость через небольшие проколы (1-2 см).

Преимуществом лапароскопии является скорость операции, малотравматичность, минимальный риск осложнений в послеоперационном периоде.

Важнейшие аргументы в пользу органосохраняющих операций при раке почки:
1. Возросшее количество диагностируемых опухолей почек малых размеров.
2. Онкологические результаты и выживаемость данной категории пациентов оказывается превосходной.
3. Опухоли менее 4 см часто оказываются доброкачественными, поэтому нефрэктомия является не оправданной.
4. Простота оперативной техники при органосохраняющем подходе и незначительное количество осложнений.

Показатель радикальности удаления рака при нефронсохраняющих операциях по поводу ПКР обеспечивает уровень канцерспецифической выживаемости больных от 78 до 100% .
Анализ наших результатов показал общую 5-летнюю канцерспецифическую выживаемость 94,8%. Среди пациентов с императивными и относительными показаниями этот параметр составил 89,6%, с элективными — 98%.

Оценивая зависимости уровня локального рецидивирования болезни от размера новообразования, можно сделать вывод, что при величине опухоли до 3 см ни в одном из наблюдений местное прогрессирование опухолевого процесса не зафиксировано. При опухолях до 4 см рецидив выявлен у 2%, а при размерах от 4 до 7 см — у 14,3%, при опухолях более 7 см — у 15,4%.

Функция оперированной почки восстанавливается полностью в послеоперационный период, длительность которого определяется:
• адекватной предоперационной гидратацией,
• сокращением времени ишемии,
• аккуратным ушиванием раны и эффективным проведением интраоперационной антибактериальной профилактики,
• недопущением системной гипотензии и отказом от применения нефротоксических веществ.

Охлаждение почки является следующим защитным фактором, который в отдельных случаях дает возможность безопасно продлить ишемическое время свыше 30 мин. Размеры и конфигурация оперированной почки в отдаленный период практически не меняются в случаях удаления экстраренальной локализации новообразований.

Лапароскопический метод может вскоре полностью вытеснить открытые органосохраняющие вмешательства.
Элективная нефронсохраняющая хирургия обеспечивает оптимальные отдаленные результаты у пациентов с опухолями небольших размеров. В сравнении с радикальной нефрэктомией сохранение почечной паренхимы позволяет избежать ХПН и повысить длительность и качество жизни пациентов. Результаты элективной нефронсохраняющей хирургии следует расценивать как золотой стандарт для небольших опухолей почек.